A operadora Unimed São Luís foi condenada a reembolsar, a título de ressarcimento dos danos materiais, as despesas médico-hospitalares realizadas por um beneficiário do plano de saúde, nos limites das obrigações contratuais, em razão de ele ter sido atendido em situação de emergência em hospital não credenciado. A decisão foi da 4ª Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Maranhão (TJMA).
Laudo médico, constante nos autos do recurso, revelou que a situação de risco imediato à vida do beneficiário surgiu durante a realização de exames clínicos. Os sintomas apontaram um grave problema cardíaco, a ponto de o teste ergométrico ter sido interrompido pelas alterações eletrocardiográficas apresentadas.
O paciente teve que ser emergencialmente submetido a procedimentos de cateterismo e de angioplastia, com colocação de stent, no hospital em que realizava os exames, não conveniado ao seu plano de saúde.
A Justiça de primeira instância rejeitou o pedido de indenização por danos materiais e morais, sob o argumento de que o beneficiário fez a opção por atendimento fora da rede credenciada, burlando o contrato firmado, quando existiam outros hospitais aptos ao atendimento.
Inconformado, o beneficiário apelou ao TJMA, alegando direito ao reembolso integral das despesas realizadas e de reparação por danos morais. Ele sustentou que não seria possível procurar hospital da rede credenciada na situação caracterizada como de emergência.
O desembargador Paulo Velten (relator) disse que o laudo - inicialmente juntado aos autos - constitui prova suficiente para evidenciar o fator surpresa gerador da situação de emergência. Acrescentou que o fato de o apelante não haver procurado hospital da rede credenciada à Unimed São Luís em nada descaracteriza a hipótese de emergência prevista na legislação.
De acordo com o voto, seguindo o disposto no artigo 12 inciso VI da Lei 9.656/98, evidenciada a situação de atendimento emergencial em hospital não conveniado, o lógico é o reembolso nos limites das obrigações contratuais, não se podendo cogitar o reembolso total das despesas realizadas nem de recusa de cobertura.
O relator considerou incabível a reparação por dano moral na situação, de acordo com entendimento do Superior Tribunal de Justiça (STJ). Velten votou pela reforma da sentença de primeira instância e julgou procedente em parte a ação do beneficiário do plano, apenas para condenar a Unimed São Luís ao reembolso dos danos materiais, nos limites do contrato, tudo acrescido de juros e correção monetária, entendimento acompanhado pelos demais membros do órgão colegiado.
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